年 月 日
本人情况
姓 名
性 别
出生年月
学 号
民 族
邮编
政治面貌
个人联系方式
学院 专业 班级
在校住址
公寓 室
家庭联系方式
家庭经济情况
家庭户口
A、城镇
B、农村
家庭人口数
家庭月总收入
人均月收入
收入来源
家庭地址
省 市 县 镇 村
家 庭 成 员 情 况
与学生关系
年 龄
身体状况
职 业
年收入
家庭经济困难原因：（在以下选项划“∨”，可多选）
A. 城市或农村低保；B.低收入；C建档立卡家庭；D.孤儿；E.优抚及军烈属等家庭子女；F.本人身体残疾或重大疾病；G.当年家庭遭受严重自然灾害或重大变故；H.城市生活困难补助对象或低保边缘家庭；I.偏远山区或农村家庭子女；J.父母双方或一方下岗的城市居民子女；K.单亲（指一方去世）；L.多子女上学；M.父母无劳动能力且无固定收入；N.离异；O.其它原因（ ）
该家庭生活在当地经济状况
A.一般 B.较为困难 C.非常困难 D.其它 （ ）
村委会（居委会）和
乡、镇政府（街道办事处）审核意见
区、县民政审核意见
（公章） （公章）
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联系电话： 联系电话：
年 月 日 年 月 日
（公章）
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